TRAJETÓRIAS DO ENVELHECIMENTO CEREBRAL: O NORMAL E O PATOLÓGICO (DAMASCENO, BENITO P. in NERI, ANITA L. Desenvolvimento e envelhecimento: perspectivas biológicas, psicológicas e sociológicas. 4ed. Campinas, SP: Papirus, 2008.)
Alunos: Ana Carla Mezavila Evelaine da Silva Jacobi Glauce Medeiros Jorge Kamal
TRAGETÓRIAS DO ENVELHECIMENTO CEREBRAL: O NORMAL E O PATOLÓGICO
Há certa dificuldade para o diagnóstico do envelhecimento normal do cérebro, devido a sua semelhança com uma demência incipiente (ou inicial), especialmente em relação à Doença de Alzheimer. Foram feitos vários estudos genéticos, com eles, foi-se descobrindo que alguns alelos estavam relacionados com a DA, porém os estudos comprovaram que muitas pessoas que apresentavam esta prédisposição acabaram por não desenvolver a doença e outros que não apresentavam estas características genéticas desenvolveram a Doença de Alzheimer. Por isso deve-se haver cuidado com testes laboratoriais e psicológicos, devendo-se levar em consideração os fatores biológicos e humanos, para não criar resultados que sejam falso-positivos e falso-negativos. Estudo do caso MAC: mulher de 61 anos, professora, queixa esquecimento, perda de vocabulário, problemas motores com as mãos. Alguns fatos antecedentes: enxaqueca, e uma experiência desagradável um mês antes dos sintomas aparecerem um assalto no banco que ela estava. A avaliação neuropsicológica mostrou um discreto déficit de memória verbal. O exame neurológico, a tomografia e os exames laboratoriais deram normais. A tomografia sanguínea cerebral deu uma compatibilidade com a doença de Alzheimer, porém o acompanhamento depois de um ano resultou que estas alterações haviam regredido. Sendo assim o diagnóstico fala de uma alteração compatível com uma DA incipiente, porém sem progressão, e com a análise do fato estressor (o assalto), gerou-se uma crise reacional leve, com medo infundado e ansiedade. O diagnóstico por fim ficou sendo de uma pseudodemência ansiosa e fóbica.
MEMÓRIA As alterações de memória de um envelhecimento normal se assemelham aquelas encontradas nas fases iniciais da Doença de Alzheimer. As dificuldades de memória relacionadas ao envelhecimento normal são maiores para memória episódica (lembrança de eventos) do que para memória semântica (conhecimento conceitual e cognição social), com um aumento crescente para memória de procedimentos, reaprendizado, memória de conhecimento, evocação baseada em pistas contextuais. Numa diferenciação entre Alzheimer incipiente e envelhecimento normal, os melhores testes têm sido os de evocação retardada (após 15 a 30 min.) de listas de 10 a 15 palavras aprendidas e o de memória lógica (contagem de histórias e recordações de lista de palavras associadas a figuras). Os pacientes que apresentam a demência leve têm escores inferiores aos de sujeitos normais em praxias manuais complexas, raciocínio verbal e em formação de conceitos.
LINGUAGEM O envelhecimento normal deixa relativamente o vocabulário e o processamento sintático intactos, ao passo que altera lembrança de palavras, aparecendo as parafasias semânticas (tracas de palavras). Quanto ao nível discursivo pode-se perceber dificuldade de narrativa e omissão de informações sobre a situação da história, e na conversação aparece dificuldade para compreensão, falta de clareza do enunciado, bem como problemas com inferências e pressuposições. A DA, em seu início, apresenta o esquecimento ou troca de palavras, mostrando linguagem elíptica com empobrecimento do vocabulário (esquece especialmente substantivos e nomes próprios), redundâncias (pleonasmo), excesso de dêiticos ou pronomes (lá, cá) e perífrases (colocar em várias palavras o significado que poderia ser expresso em apenas uma); mas o indivíduo ainda consegue manter os insights, ou seja, reconhece seus erros. Com o passar do tempo há a perda da semântica e dificuldades discursivas na interpretação do sujeito.
NEUROPATOLOGIA Depois dos 60 anos começa um processo atrofia cerebral, com a dilatação de sulcos, perda de neurônios e a presença de placas neuríticas, porém na DA, já em suas fases iniciais, estas alterações são mais acentuadas. Os limites entre o normal e o patológico são imprecisos, por isso há a necessidade de se criar critérios levando em conta a idade e características de cada sujeito. O diagnóstico neuropatológico deve levar em conta a gravidade destas alterações, sua localização e distribuição, a presença de lesões cumulativas prévias (traumáticas, vasculares, neurotóxicas, etc.) e a história prévia de demência. Na literatura neuropatológica existem diagnósticos clínicos como provável DA, mas sem alterações patológicas da doença, e casos de idosos considerados normais, com grande número de placas neuríticas no neocórtex aumentando as possibilidades do diagnóstico da Doença de Alzheimer.
NEUROFISIOLOGIA E NEUROIMAGEM O mais usado é a onda P300. Na testagem são apresentados dois tons com diferentes probabilidades (idoso tem que dar uma resposta motora ao som que ocorre de forma infreqüente). A onda aumenta de forma linear com a idade, um aumento na latência dessa onda é crucial para o diagnostico de alterações cognitivas, entretanto a grande variação interindividual tem limitado a confiabilidade clínica da P300 na tomada de decisão dos casos.
ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) QUANTITATIVO E MAPEAMENTO CEREBRAL. O EEG de um idoso sadio continua sendo o mesmo de quando era um adulto jovem, podendo vir a ter algumas alterações aumento da atividade beta e diminuição da atividade alfa, além da fragmentação e declínio do sono de ondas lentas. Esta lentidão pode estar associada a variáveis não controladas, como uso de drogas neurolépticas, antidepressivos e analgésicos- sedativos. A lentidão teta (e delta) na região temporal esquerda é vista em idosos normais e em pacientes com graus leves e moderados de DA, tornando-se bitemporal ou mais generalizada nos graus severos de demência. Em relação à memória associada à idade, há uma evidência na associação entre o déficit mnésico e a lentificação temporal esquerda, muitos destes casos podem estar na fase inicial da DA.
NEUROIMAGEM Em sujeitos sadios, a neuroimagem mostra uma redução do volume total do cérebro, com dilatação de sulcos e do sistema ventricular, estas são mais acentuadas em nos sujeitos dementes. Mesmo as lesões confluentes e extensas, geralmente associadas à patologia vascular, podem também ser vistas em indivíduos sadios, devendo ser interpretados perante históricos e exame clínico neuropsicológico. Em fases iniciais da Doença de Alzheimer, pode-se observar, perante uma RM de alta resolução, a atrofia do hipocampo. Observa-se que, para fazer uma distinção entre envelhecimento normal e demência incipiente, é necessário atentar-se para história de vida social e cognitiva desse sujeito, assim como a seus exames físicos e neurológicos, as suas avaliações neuropsicológicas e psíquico-comportamentais abrangentes em combinação com técnicas de neuroimagem funcional, com uma revisão após seis meses para checagem da consistência dos achados.
Síntese de Texto
ResponderExcluirAlunos:
Ana Carla Mezavila
Evelaine da Silva Jacobi
Glauce Medeiros
Jorge Kamal
TRAGETÓRIAS DO ENVELHECIMENTO CEREBRAL:
O NORMAL E O PATOLÓGICO
Há certa dificuldade para o diagnóstico do envelhecimento normal do cérebro, devido a sua semelhança com uma demência incipiente (ou inicial), especialmente em relação à Doença de Alzheimer. Foram feitos vários estudos genéticos, com eles, foi-se descobrindo que alguns alelos estavam relacionados com a DA, porém os estudos comprovaram que muitas pessoas que apresentavam esta prédisposição acabaram por não desenvolver a doença e outros que não apresentavam estas características genéticas desenvolveram a Doença de Alzheimer.
Por isso deve-se haver cuidado com testes laboratoriais e psicológicos, devendo-se levar em consideração os fatores biológicos e humanos, para não criar resultados que sejam falso-positivos e falso-negativos.
Estudo do caso MAC: mulher de 61 anos, professora, queixa esquecimento, perda de vocabulário, problemas motores com as mãos. Alguns fatos antecedentes: enxaqueca, e uma experiência desagradável um mês antes dos sintomas aparecerem um assalto no banco que ela estava. A avaliação neuropsicológica mostrou um discreto déficit de memória verbal. O exame neurológico, a tomografia e os exames laboratoriais deram normais. A tomografia sanguínea cerebral deu uma compatibilidade com a doença de Alzheimer, porém o acompanhamento depois de um ano resultou que estas alterações haviam regredido. Sendo assim o diagnóstico fala de uma alteração compatível com uma DA incipiente, porém sem progressão, e com a análise do fato estressor (o assalto), gerou-se uma crise reacional leve, com medo infundado e ansiedade. O diagnóstico por fim ficou sendo de uma pseudodemência ansiosa e fóbica.
MEMÓRIA
As alterações de memória de um envelhecimento normal se assemelham aquelas encontradas nas fases iniciais da Doença de Alzheimer. As dificuldades de memória relacionadas ao envelhecimento normal são maiores para memória episódica (lembrança de eventos) do que para memória semântica (conhecimento conceitual e cognição social), com um aumento crescente para memória de procedimentos, reaprendizado, memória de conhecimento, evocação baseada em pistas contextuais. Numa diferenciação entre Alzheimer incipiente e envelhecimento normal, os melhores testes têm sido os de evocação retardada (após 15 a 30 min.) de listas de 10 a 15 palavras aprendidas e o de memória lógica (contagem de histórias e recordações de lista de palavras associadas a figuras).
Os pacientes que apresentam a demência leve têm escores inferiores aos de sujeitos normais em praxias manuais complexas, raciocínio verbal e em formação de conceitos.
LINGUAGEM
ResponderExcluirO envelhecimento normal deixa relativamente o vocabulário e o processamento sintático intactos, ao passo que altera lembrança de palavras, aparecendo as parafasias semânticas (tracas de palavras). Quanto ao nível discursivo pode-se perceber dificuldade de narrativa e omissão de informações sobre a situação da história, e na conversação aparece dificuldade para compreensão, falta de clareza do enunciado, bem como problemas com inferências e pressuposições.
A DA, em seu início, apresenta o esquecimento ou troca de palavras, mostrando linguagem elíptica com empobrecimento do vocabulário (esquece especialmente substantivos e nomes próprios), redundâncias (pleonasmo), excesso de dêiticos ou pronomes (lá, cá) e perífrases (colocar em várias palavras o significado que poderia ser expresso em apenas uma); mas o indivíduo ainda consegue manter os insights, ou seja, reconhece seus erros. Com o passar do tempo há a perda da semântica e dificuldades discursivas na interpretação do sujeito.
NEUROPATOLOGIA
Depois dos 60 anos começa um processo atrofia cerebral, com a dilatação de sulcos, perda de neurônios e a presença de placas neuríticas, porém na DA, já em suas fases iniciais, estas alterações são mais acentuadas. Os limites entre o normal e o patológico são imprecisos, por isso há a necessidade de se criar critérios levando em conta a idade e características de cada sujeito. O diagnóstico neuropatológico deve levar em conta a gravidade destas alterações, sua localização e distribuição, a presença de lesões cumulativas prévias (traumáticas, vasculares, neurotóxicas, etc.) e a história prévia de demência. Na literatura neuropatológica existem diagnósticos clínicos como provável DA, mas sem alterações patológicas da doença, e casos de idosos considerados normais, com grande número de placas neuríticas no neocórtex aumentando as possibilidades do diagnóstico da Doença de Alzheimer.
NEUROFISIOLOGIA E NEUROIMAGEM
O mais usado é a onda P300. Na testagem são apresentados dois tons com diferentes probabilidades (idoso tem que dar uma resposta motora ao som que ocorre de forma infreqüente). A onda aumenta de forma linear com a idade, um aumento na latência dessa onda é crucial para o diagnostico de alterações cognitivas, entretanto a grande variação interindividual tem limitado a confiabilidade clínica da P300 na tomada de decisão dos casos.
ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) QUANTITATIVO E MAPEAMENTO CEREBRAL.
ResponderExcluirO EEG de um idoso sadio continua sendo o mesmo de quando era um adulto jovem, podendo vir a ter algumas alterações aumento da atividade beta e diminuição da atividade alfa, além da fragmentação e declínio do sono de ondas lentas. Esta lentidão pode estar associada a variáveis não controladas, como uso de drogas neurolépticas, antidepressivos e analgésicos- sedativos. A lentidão teta (e delta) na região temporal esquerda é vista em idosos normais e em pacientes com graus leves e moderados de DA, tornando-se bitemporal ou mais generalizada nos graus severos de demência.
Em relação à memória associada à idade, há uma evidência na associação entre o déficit mnésico e a lentificação temporal esquerda, muitos destes casos podem estar na fase inicial da DA.
NEUROIMAGEM
Em sujeitos sadios, a neuroimagem mostra uma redução do volume total do cérebro, com dilatação de sulcos e do sistema ventricular, estas são mais acentuadas em nos sujeitos dementes. Mesmo as lesões confluentes e extensas, geralmente associadas à patologia vascular, podem também ser vistas em indivíduos sadios, devendo ser interpretados perante históricos e exame clínico neuropsicológico. Em fases iniciais da Doença de Alzheimer, pode-se observar, perante uma RM de alta resolução, a atrofia do hipocampo.
Observa-se que, para fazer uma distinção entre envelhecimento normal e demência incipiente, é necessário atentar-se para história de vida social e cognitiva desse sujeito, assim como a seus exames físicos e neurológicos, as suas avaliações neuropsicológicas e psíquico-comportamentais abrangentes em combinação com técnicas de neuroimagem funcional, com uma revisão após seis meses para checagem da consistência dos achados.